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保険診療のからくり 医療費の値段はこのようになっている

医療費の仕組み

体の調子が悪い時や体のことが心配なとき、医療機関を受診すると思います。そこで時々耳にするのが、医療費の話です。医療機関によって金額が違うとか、あそこのクリニックは高いとか聞きます。では、医療費の料金はどのような仕組みになっているのでしょうか?

日本の医療システムは、先進国の中でも進んだ制度です。保険料をきちんと支払していれば国民全員が全国どこでも同じ料金・医療が受けられる仕組みになっています。


そのため、貧富の差などで医療機関は診療を拒否することが禁じられています。また、診療費も厚生労働省が定めた診療報酬(10円を1点と計算する治療料金)を元にして治療費は決められています。

医療機関は月末にカルテの内容を詳細に記載されている診療報酬明細書(通称:レセプト)を取りまとめ、社会保険診療報酬支払基金に提出しなければなりません。ここで、レセプトを詳細に審査され、治療・投薬・検査内容について調べられます。

この審査で、不正診療などではじかれると保険料が医療機関に振り込まれないため、医療機関としましては診療内容について慎重にならざるを得なくなります。

医療費:保険診療と自費診療

医療費は診療報酬によって、事細かに決まられていますが、前提はあくまでも『病気』であることなのです。初めて医療機関にかかると自覚症状や医師の診察で病名がつけられますが、診療報酬には健康保険で使用していい治療方法・薬の種類・検査方法まで詳細に決められています。

しかし、がんや治癒の困難な疾病についての最新の治療方法や薬についてはまだ厚生労働省の承認が遅いのが現状です。そのためそれらの治療や薬を使うためには、健康保険対象外なので自費診療といって診療報酬に関係なく医療機関ごとに金額が決めていいことになっています。

それに加えて、健康保険が適用される治療と自費診療を加えた混合診療(保険診療と自費診療と同時に行うこと)になるとすべて自費診療になってしまうという決まりがあります。

また、以前は横行していた「ついで検査」(実際の治療とは関係のない検査をせっかく来たついでに行うこと)も医療費削減の政策によりレセプトで厳しくチェックされるので、医療機関にとってはマイナスです。

このように、健康保険を使える範囲が厳しく決められているため、思うようにできず歯がゆい思いをしてきた医師も多いと思います。このあたりの違いによって、医療機関によって治療費が若干変わっている場合もあります。

医療費はこのように決められる

それでは、実際にどのような形で医療費が発生するのでしょうか。

・初診料・再診料

医療機関に行ったときに必ずかかる料金で、いわば診察料です(2,000円)。はじめてその医療機関にかかると算定されるのが初診料です。病院か診療所かによって若干料金も変わります。

さらに乳幼児・小児科・夜間・深夜・早朝・休日診療の場合などの場合、初診料に加算されることになり、この初診料のシステムだけでも複雑です。

さらに、同病院内で他の診療科にかかった場合(同病院内で2度目という解釈)、さらに初診料に準じた金額が追加で算定できるようになっています。一方、再診料は同医療機関で同じ診療科目にかかった時に算定します。

初診料よりはるかに安い料金です(690円)。しかし、患者の判断で治療を中止し、1か月以上経過した後に受診した場合、再び初診料がかかりますので注意が必要です。

・血液検査その他医療行為(特掲診療科)

その他医療行為全般を特掲診療科と呼び、検査・画像診断・処置・在宅医療・投薬・手術等に細分されます。その中で血液検査を例として考えてみましょう。

血液検査も、血液学的検査・生化学検査Ⅰ・生化学検査Ⅱ・免疫学的検査等に大別され、それぞれに判断料という項目が追加されます。従って検査料の算定は、判断料+検査料になります。

しかし、同じ血液検査でも、血液検査の種類によっても判断料が変わるため別々に算定され、これに検査料が加算されます。

たとえば、肝機能の検査を実施した場合(生化学Ⅰ)、判断料が1,440円+検査料です。これに血液学検査(白血球・赤血球等)が加われば判断料がさらに1,250円+検査料が加算され・・・という検査料になります。

そしてその日の診療費は、初診料・再診料+検査料+投薬・処置・特定疾患管理料等の加算の合計金額が治療費になり、その30%(75才以上は10%)が窓口料金で徴収されるというわけです。

どうですか?かなり、複雑ということが理解していただけたらと思います。上記の場合、外来だけですが、入院・手術となるとさらに複雑な算定方法が適用されることになり、いくらかかるのかわからないというのが、患者側の気持ではないでしょうか。

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