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今さら聞けない国民健康保険の仕組みと基本を優しく解説

国民健康保険とは

現在は、医療保険、年金保険、介護保険、雇用保険、労働者災害補償保険、と、5つの社会保険制度があります。国民健康保険とは、自分の住んでいる地方公共団体によって運営される医療保険にあたります。

医療サービスを受ける際にかかる料金は大変高額になりますので、突発的に起こる病気や怪我に備えて保険料を定期的に支払うことにより、一度の支払いが高額になるのを緩和させる制度です。

医療保険にも職業により種類がありますが、いずれかの医療保険に加入する事が義務づけられています。保険料は自治体によって違い、主に世帯主の収入によって決められています。加入手続きを行うと国民健康保険証がその世帯の家族分発行されます。

国民健康保険では扶養家族扱いの概念がなく、世帯ごとの加入となり大人も子どもも加入者となっています。国、地方自治体、国民健康保険団体連合会、医療機関、そして加入者である我々とで成り立っている制度です。

国民健康保険団体連合会とは、医療機関と地方自治体の間に入り、主に申請された料金と医療サービスが適切かどうか審査する機関です。

国民健康保険の基本的な仕組み

加入者

・加入者は地方自治体である市区町村に保険料を納める。
・医療機関で医療サービスを受けた際にかかった料金のうち、3割を支払う。

地方自治体

・加入者から保険料の納付をうける。
・加入者が医療機関で医療サービスを受けた際にかかった料金のうち7割を、国民健康保険団体連合会より請求され支払う。
・加入者の保険料に加え一部国から援助金の給付を受ける。

国民健康保険団体連合会

・医療機関より、診療にかかった料金のうち7割の請求を受け、加入者への医療サービスと料金が適切かどうかの審査をおこなう。
・審査に問題がない場合、地方自治体に診療にかかった料金のうち7割の請求をする。
・地方自治体より納められた料金を医療機関に支払う。

医療機関

・加入者である患者に医療サービスを提供し、かかった料金のうち3割の請求をし、支払いをうける。
・残りの7割を国民健康保険団体連合会に請求する。
・審査に問題がない場合、国民健康保険団体連合会より残りの7割の支払いをうける。

・加入者の保険料の一部を地方自治体に援助金を給付する。

国民健康保険で受けられるサービス

加入者は医療機関を受診する際、保険適応される範囲内であれば診療にかかった金額の3割だけの自己負担になります。そのほか、自治体によっての違いがありますが、出産一時金や高額医療払い戻し等が受けられます。

知っておくと良い制度

保険料の支払いが難しい方は、減免制度を利用できます。いくつかの条件がありますが、減額や免除といった措置があります。また、保険料の支払いも世帯主以外の口座が利用できます。

加入手続きに必要なものと注意点

国民健康保険は他の医療保険に加入していない場合は強制的に加入しなければなりません。退職等で国民健康保険に切り替わるときは速やかに手続きを行ってください。これまで加入していた健康保険をやめてから14日以内の手続きが必要とされています。

転職、退職のほか、転居や出産等でも手続きを要しますのでお忘れなく。手続きが遅れると保険料が発生した時点までさかのぼって請求されてしまうので注意が必要です。未加入の状態が長く続くと延滞金が発生してしまうのでぜひ、お早めに。

手続きはお住まいの市区町村の役所で行います。印鑑と以前加入していた健康保険の資格喪失証明書を用意しましょう。保険が切り替わる条件によって必要なものが変わってきます。

例えば子どもが生まれた場合は母子手帳や世帯主の健康保険証も必要になりますね。各自治体によって違いがあるので、事前に役所窓口に確認するとスムーズです。

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